Vem tar hand om barnen med endometrios?

Vårdgivare

Råd om dysmenorré och endometrios hos barn och unga

Drygt två tredjedelar av alla med endometriosdiagnos hade symtomdebut före 20 års ålder. Nära hälften av de som menstruerar och före 20 års ålder har kroniska buksmärtor, utvecklar endometrios. Drygt 2/3 av de unga med COX-hämmarresistenta och p-pillerresistenta menstruationssmärtor har endometrios.

I Sverige finns idag ca 50 000 barn och unga i åldrarna 13 till 23 år som har endometrios. Dessa barn och unga är i behov av adekvat terapi, men får alltför ofta diagnosen senare än nödvändigt, till priset av höga kostnader både mänskligt och ekonomiskt.

Svår menstruationssmärta hos unga ska alltid behandlas snabbt oavsett om diagnosen endometrios är säkerställd eller ej.

Målet med endometriosbehandlingen är att minska smärtan och förbättra livskvaliteten samt förebygga komplikationer på sikt. Symtom och riskfaktorer för endometrios hos unga. Menstruationssmärta som orsakar återkommande frånvaro från skolan.

Endometrios kan debutera i mycket tidig ålder

Behandla alltid svår menstruationssmärta.
Underskatta inte patientens smärta.
Menstruationssmärtor, tarmbesvär, urinvägsbesvär och djupa samlagssmärtor.
Unga har ofta svårt att sätta ord på kroppsliga symtom, var tydlig.
Det är inte acceptabelt att unga får problem med skola, fritidsaktiviteter med mera pga. menstruationssmärtor. Här krävs en attitydförändring i samhället.
Behandlingen syftar till att minska smärtan och förbättra livskvaliteten.
Följ behandlingstrappan, gå vidare om långcykelbehandling ej fungerar.
Viktigt med individuell bedömning och tät, kontinuerlig uppföljning.
Beakta att kroppen utvecklas snabbt under ungdomen vilket ofta kräver tätare kontroller och dosjusteringar/byte av terapi.
Kirurgi bör undvikas då det har låg sensitivitet för att påvisa endometrios hos unga och kan försena insättandet av adekvat behandling.

Symtom och riskfaktorer för endometrios hos barn och tonåringar

Menstruationssmärta som orsakar återkommande frånvaro från skola, arbete och fritidsaktiviteter.
Kronisk/acyklisk buksmärta.
Tarmbesvär, ofta i form av omväxlande obstipation och diarréer. Smärtsam tarmtömning.
Miktionsbesvär, ofta trängningar och pollakissuri, ibland smärtsam miktion
Djup samlagssmärta.
Menstruationssmärta som kvarstår trots behandling med p-piller- och COX-hämmare
Endometrios hos första- och andragradssläkting.
Tidig menstruationsdebut <= 12 år.

Anamnes

Anamnesen är central då varken ultraljud eller kirurgi är tillräckligt sensitiva metoder för att säkert diagnostisera endometrios hos unga.

De viktigaste symtomen vid måttlig till svår dysmenorré kommer från organ och vävnader i lilla bäckenet.

Viktiga punkter att ta upp i anamnesen

Menstruationssmärtans duration, karaktär, intensitet.
Tarmbesvär såsom förstoppning, diarré, smärta vid tarmtömning, blod i avföringen.
Urinvägsbesvär såsom trängningar, dysuri, pollakissuri, nokturi.
Djupa samlagssmärtor och/eller smärta vid användande av tampong.
Sömnstörningar, trötthet, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, premenstruell dysforiskt syndrom (PMDS).
Samsjuklighet: genomförda utredningar/diagnoser av annan sjukvårdsinstans, till exempel IBS (irritable bowel syndrome), kronisk cystit, ångest, nedstämdhet, neuropsykiatrisk diagnos, migrän, EDS (Ehler-Danlos syndrom), astma, allergi, glutenintolerans, laktosintolerans.

Gynekologisk undersökning

Utföres bara i undantagsfall om den unga är virgo. Palpation i bakre fornix kan ge en bild av om det finns endometrioshärdar i fossa Douglasi och/eller på sakrouterinligamenten. Mycket ovanligt med synliga endometrioshärdar i vagina/på cervix hos unga individer.

Obs! En gynekologisk undersökning utan positiva fynd utesluter inte endometrios. En gynekologisk undersökning kan vara mycket smärtsam vid endometrios varför man bör vara mycket försiktig och noga berätta vad man gör och varför. Det är extra viktigt att redan från första början bygga förtroende och visa respekt för den unga patienten som drabbats av denna kroniska sjukdom medförande många framtida läkarbesök.

Ultraljud Vaginalt ultraljud (VUL)

Ska ej utföras på virgo annat än i akut nödfall. Hos unga är tidig endometriosutveckling ofta svårdiagnostiserad med ultraljud. Negativt utfall vid VUL utesluter ej diagnosen endometrios. Se vidare Del 5. Ultraljud vid endometrios Kirurgi Laparaskopi bör ej utföras på unga vid misstanke om endometrios annat än i akuta situationer, f a vid misstanke om torsion eller appendicit, eller om de farmakologiska behandlingsalternativen i avsnittet Behandling är uttömda. Hos unga är tidig endometriosutveckling ofta svårdiagnostiserad med laparaskopi på grund av sjukdomens naturalförlopp. Det kan ta flera år innan de typiska endometrios-förändringarna blir synliga och ett falskt negativt resultat kan äventyra den fortsatta behandlingen och förvärra sjukdomen. Negativt utfall för endometrios vid laparoskopi utesluter ej endometrios hos unga, det gäller i upp till 10 år efter menarche. Laparoskopi har därför för låg sensitivitet för att vara indicerat vid misstanke om endometrios hos unga och ska bara utföras i undantagsfall. Det är dessutom förenat med komplikationsrisker och bedöms ej vara kostnadseffektivt.

Behandling

Behandling svår menstruationssmärta hos unga skall alltid behandlas prompt oavsett om diagnosen endometrios är säkerställd eller ej, svår menstruationssmärta är i sig en behandlingsindikation [9]. Utvärdering av effekten skall ske efter senast tre till sex månader, men ofta behövs dosjustering innan dess varför tidig återkoppling, gärna per telefon bör ske redan efter några veckor. Byt behandling om otillräcklig effekt efter sex månader.
Analgetika paracetamol + COX-hämmare. Kan kombineras med all hormonell behandling
Kombinerade och/eller gestagena preventivmedel i långcykel utan hormonpaus.
För att nå blödningsfrihet och god effekt på menstruationssmärtan behövs inte sällan kombinationer, till exempel: o P-stav med tillägg av peroralt gestagen, till exempel desogestrel som kontinuerligt tillägg eller endast vid blödningsgenombrott. o P-stav och kombinerade p-piller. o Kombination med kombinerade p-piller och peroralt gestagen; desogestrel, medroxiprogesteron (MPA), noretisteron eller dienogest. o Hormonspiral Mirena. Hormonspiral bör ej appliceras under hög aktivitet av smärtan, utan sättas in i en lugn fas efter att aktiviteten tryckts ner med peroral hormonell behandling för att undvika bakslag med svår smärta i samband med och efter insättningen som kan leda till att den unga snabbt avslutar behandlingen. Spiralen behöver hos unga oftast kombineras med perorala hormonpreparat.
Högdosgestagen, peroralt, i kontinuerlig behandling, till exempel: o MPA (Medroxiprogesteronacetat)10 mg, 2 – 4 T/dag, normal startdos 10 mg x 2. (>=10 mg/dag hämmar ovulationen och har god preventivmedelseffekt) o Dienogest 2 mg, 1–2 T/dag. (>= 2 mg/dag hämmar ovulationen och har god preventivmedelseffekt) Riskerna med demineralisering vid längre behandling med enbart högdosgestagen bör beaktas, liksom som vid behandling med GnRH-agonist. Demineraliseringen är sannolikt reversibel men studier med evidens för eventuella långtidseffekter saknas fortfarande. Efter ett års behandling med högdosgestagen, bör man överväga add-back terapi med östrogen eller återgång till behandlingssteg 2 med kombinerade/gestagena p-medel.

Källa: SFOG